Diagnosen frozen shoulder (adhesiv kapsulit) ställs i första hand kliniskt och baseras på en kombination av anamnes och undersökningsfynd. Tillståndet kännetecknas av en gradvis debut av smärta och en tilltagande stelhet i axeln utan föregående tydligt trauma.

Typiskt beskriver patienten en smygande insättande värk i axeln, ofta med uttalad nattlig smärta. Efterhand dominerar stelheten, och patienten får svårt att utföra vardagliga aktiviteter som att lyfta armen, ta på sig kläder eller nå bakom ryggen.

Vid klinisk undersökning är det mest karakteristiska fyndet en inskränkt rörlighet i både aktiv och passiv rörelse. Detta skiljer frozen shoulder från många andra axeldiagnoser, där passiv rörlighet ofta är bevarad. Särskilt utåtrotationen är tidigt och tydligt begränsad, vilket är ett viktigt diagnostiskt tecken.

Smärtprovokation kan förekomma i ytterlägen, men det är stelheten snarare än smärtan som är det mest vägledande fyndet i senare stadier.

Frozen shoulder följer oftast ett relativt typiskt förlopp som delas in i tre faser:

1. Smärtfas (”freezing phase”)
Denna fas varar vanligtvis i 2–9 månader. Smärtan är ofta uttalad, även i vila och nattetid. Rörligheten börjar gradvis minska, men smärtan dominerar symtombilden.

2. Stelhetsfas (”frozen phase”)
Varar cirka 4–12 månader. Smärtan avtar något, men stelheten är tydlig och begränsar funktionen i vardagen. Både aktiv och passiv rörlighet är kraftigt inskränkt.

3. Upptiningsfas (”thawing phase”)
Kan pågå i 6–24 månader. Rörligheten förbättras successivt och funktionen återkommer gradvis. Smärtan är ofta mild eller helt borta.

Det totala förloppet kan sträcka sig över 1–3 år, men variationer förekommer.

Bilddiagnostik behövs vanligtvis inte för att ställa diagnosen, men kan användas för att utesluta andra tillstånd såsom rotatorkuffruptur eller artros om diagnosen är oklar.

Sammanfattningsvis ställs diagnosen frozen shoulder genom att identifiera:

• Ett typiskt förlopp med smärtfas, stelhetsfas och successiv förbättring
• Smygande debut av axelsmärta
• Tilltagande stelhet över tid
• Nedsatt både aktiv och passiv rörlighet
• Uttalad inskränkning i utåtrotation

Den kliniska differentieringen mellan supraspinatus-, infraspinatus-, subscapularis- och bicepstendinopati bygger på en samlad tolkning av smärtlokalisation, belastningsprovokation och testfynd, snarare än på ett enskilt diagnostiskt test. Eftersom tillstånden ofta överlappar inom ramen för ett subakromiellt smärtsyndrom är målet i praktiken att identifiera vilken sena som är primärt symtomdrivande, snarare än att fastställa en strikt isolerad diagnos.

Smärtlokalisation ger en första vägledning. Supraspinatustendinopati ger typiskt smärta lateralt över överarmen, ofta med utstrålning mot deltoideusfästet, medan infraspinatusengagemang tenderar att ge mer posteriolateral eller diffus bakre axelsmärta. Subscapularistendinopati och bicepstendinopati ger båda anteriort lokaliserad smärta, men bicepssmärta är ofta mer distinkt och lokaliserad till sulcus intertubercularis, medan subscapularissmärta upplevs djupare och mer diffus. Det finns dock betydande överlapp, särskilt mellan supraspinatus och biceps, vilket begränsar lokalisationens diagnostiska precision.

Vilka rörelser som provocerar smärta är därför centralt i den fortsatta differentieringen. Supraspinatus belastas främst vid abduktion, särskilt i scapulaplan mellan cirka 30 och 90 grader, vilket gör att smärta i detta rörelseintervall är vägledande. Infraspinatus påverkas framför allt vid utåtrotation mot motstånd, medan subscapularis provoceras vid inåtrotation, särskilt vid funktionella moment som att nå ryggen eller utföra pressrörelser framför kroppen. Bicepssenan belastas vid kombinerad axelflexion och armbågsflexion eller supination, vilket innebär att smärta vid lyft framför kroppen eller vid dragmoment talar för denna struktur. Funktionellt kan detta översättas till att svårigheter att lyfta armen talar för supraspinatus, rotationsrelaterad smärta för bakre eller främre cuff, och smärta vid bärande eller lyft med hävarm för biceps.

De kliniska testerna ska tolkas i sitt sammanhang och inte isolerat. Jobe’s test har relativt hög klinisk relevans för supraspinatus, särskilt när det kombineras med smärtbåge. Test av utåtrotation mot motstånd talar för infraspinatusengagemang men är mindre specifikt eftersom även andra cuffstrukturer bidrar. Belly press och lift-off är de mest riktade testerna för subscapularis, men kan påverkas av smärta och rörelseinskränkning. Speed’s och Yergason’s test används för biceps men har begränsad specificitet och är ofta positiva även vid generell subakromiell smärtproblematik. Impingementtester som Hawkins-Kennedy och Neer bör framför allt ses som indikatorer på subakromiell smärta snarare än som specifika för en viss sena.

En avgörande princip i tolkningen är att skilja mellan smärta och faktisk kraftnedsättning. Vid tendinopati föreligger typiskt smärta utan egentlig svaghet, även om smärthämning kan ge intryck av nedsatt kraft. Verifierad svaghet bör däremot väcka misstanke om partiell eller total ruptur snarare än isolerad tendinopati.

Eftersom flera tester ofta är positiva samtidigt behöver man slutligen värdera vilken struktur som är mest sannolik som primär smärtgenerator. Detta avgörs genom att identifiera vilken rörelse som mest konsekvent reproducerar patientens typiska smärta, i kombination med smärtans lokalisation och det mest specifika testfyndet. Exempelvis talar en tydlig lateral smärtbild i kombination med smärtbåge och positivt Jobe’s test för att supraspinatus är primärt drabbad, även om både Speed’s test och utåtrotationstester är positiva. Dessa senare fynd tolkas då som sekundär irritabilitet snarare än primär patologi.

Sammanfattningsvis är differentieringen mellan axelns tendinopatier en klinisk helhetsbedömning där smärtmönster och belastningsrespons väger tyngre än enskilda tester. Diagnosen bör ofta formuleras funktionellt, med angivande av primär och sekundär struktur, snarare än som en strikt isolerad senskada.

Vid undersökning av axelsmärta används ett antal kliniska tester för att bedöma vilken sena som är påverkad. Tester ska alltid tolkas tillsammans med anamnes och övriga fynd, eftersom flera strukturer ofta är involverade samtidigt.

Supraspinatus – Jobe’s test (Empty can)

Testet utförs genom att patienten lyfter armarna i cirka 90 graders abduktion i scapulaplan med tummarna nedåt. Undersökaren applicerar ett nedåtgående motstånd. Smärta på utsidan av axeln talar för supraspinatustendinopati. Om tydlig svaghet föreligger bör ruptur misstänkas.

Infraspinatus – utåtrotation mot motstånd

Patienten håller armbågen intill kroppen och roterar underarmen utåt mot motstånd. Smärta posteriort eller lateralt i axeln talar för infraspinatustendinopati. Svaghet kan indikera mer omfattande skada.

Subscapularis – belly press och lift-off test

Vid belly press pressar patienten handen mot magen samtidigt som armbågen hålls framåt. Smärta anteriort tyder på tendinopati. Om armbågen faller bakåt kan detta tala för svaghet.
Vid lift-off test placeras handen på ryggen och patienten försöker lyfta den bort från kroppen. Smärta eller svårighet att utföra rörelsen kan tyda på subscapularispåverkan.

Biceps (långa senan) – Speed’s och Yergason’s test

Vid Speed’s test håller patienten armen framåtflekterad med handflatan uppåt medan undersökaren trycker nedåt. Smärta framtill i axeln talar för irritation i bicepssenan.
Vid Yergason’s test böjs armbågen och patienten vrider underarmen utåt mot motstånd. Smärta i samma område stärker misstanken.

Impingementtester – Hawkins-Kennedy och Neer

Dessa tester provocerar strukturer i det subakromiella rummet. Smärta vid dessa tester tyder på ett subakromiellt smärtsyndrom, men de kan inte särskilja exakt vilken sena som är påverkad.

Ja, vilken sena som är engagerad har klinisk betydelse eftersom det påverkar symtom, funktionspåverkan och prognos, och därmed även behandlingsval. Isolerade rupturer i supraspinatus, särskilt degenerativa och mindre, kan ofta behandlas konservativt initialt med fysioterapi eftersom många patienter uppnår god funktion trots kvarstående ruptur. Skador som engagerar infraspinatus ger däremot oftare uttalad svaghet i utåtrotation, vilket kan medföra lägre tolerans för funktionsnedsättning och därmed tidigare övervägande av kirurgi, särskilt vid kombinerade posteriora cuffskador. Rupturer i subscapularis, som har en viktig roll för inåtrotation och anterior stabilitet, har generellt sämre spontanläkning och är oftare föremål för kirurgisk behandling, särskilt vid traumatiska skador eller samtidig påverkan på bicepssenan. Skador i teres minor är ovanliga isolerat men får betydelse vid massiva rupturer och påverkar val av kirurgisk strategi. Sammantaget väger dock den kliniska funktionen tyngre än enbart anatomisk lokalisation: förekomst av pseudoparalys eller uttalad svaghet talar starkt för kirurgi oavsett vilken sena som är skadad, medan bevarad funktion ofta motiverar ett initialt konservativt förhållningssätt.